Elektronisch aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van de Citroën Visa-Club


achternaam*
voornaam*
straat*
huisnummer*
postcode*
plaats*
land*
geboortedatum*
telefoon*
mobiel
e-mailadres*
bevestig e-mailadres*
rekeningnummer*
Mogen we een beroep op je doen bij bijvoorbeeld de organisatie van een evenement of toerrit? Ja Nee
Zo ja, waar ligt je voorkeur?
Mogen we je naam- en adresgegevens vermelden in de ledenlijst? Ja Nee
Auto in je bezit Visa C15 LN/LNA Axel
type
bouwjaar
kenteken
kleur
chassisnummer
Auto in je bezit (2) Visa C15 LN/LNA Axel
type
bouwjaar
kenteken
kleur
chassisnummer
Auto in je bezit (3) Visa C15 LN/LNA Axel
type
bouwjaar
kenteken
kleur
chassisnummer
Eventuele opmerkingen


Contributiebetaling en voltooiïng van je aanvraag

De contributie bedraagt € 30.50 per jaar (januari-januari), maar voor het eerste jaar geldt een kennismakingstarief van € 28,00. Je kunt blijvend voor dit tarief in aanmerking komen door de vereniging te machtigen voor automatische incasso. Bij aanmelding na 1 juli betaal je tot aan het nieuwe clubjaar een gereduceerd bedrag van € 14,00.

Maak tegelijk met je aanmelding de contributie over op rekening 8974836 t.n.v. Citroën Visa-Club te Purmerend (IBAN: NL33 INGB 0008974836,
BIC: INGBNL2A)
. Als je betaling binnen is, ontvang je een welkomstpakket, een ledenkaart, de statuten en het huishoudelijk reglement, een clubsticker en (indien voorradig) het laatste clubblad. Houd rekening met enige verwerkingstijd.

Met het aanvinken van het vakje hieronder verklaar je je akkoord met de bovenstaande betalingsvoorwaarden en verklaar je tevens alle gegevens in het formulier naar juistheid te hebben ingevuld.

Ik ga akkoord met het bovenstaande* Selecteer een optie.


Met een * aangegeven velden zijn verplicht

Doe je je aanmelding liever niet elektronisch? Download dan hier het papieren aanmeldingsformulier.

Selecteer een optie.