Elektronisch aanmeldingsformulier voor het lidmaatschap van de Citroën Visa-Club Electronic application for membership of the Citroen Visa Club
|
| achternaam* Name * |
|
| voornaam* First Name * |
|
| straat* Street * |
|
| huisnummer* Address * |
|
| postcode* Postal code * |
|
| plaats* City * |
|
| land* Country * |
|
| geboortedatum* Date of birth * |
|
| telefoon* Phone * |
|
| mobiel Mobile |
|
| e-mailadres* E-mail address * |
|
| bevestig e-mailadres* Confirm e-mail address * |
|
| rekeningnummer* Bank account * |
|
| Mogen we een beroep op je doen bij bijvoorbeeld de organisatie van een evenement of toerrit? Can we call on you for organizing an event or group ride? |
Ja Yes
Nee No |
| Zo ja, waar ligt je voorkeur? If so, where lies your preference? |
|
| Mogen we je naam- en adresgegevens vermelden in de ledenlijst? May we mention your name and address in the member list? |
Ja Yes
Nee No |
| Auto in je bezit Car in your possession |
Visa Visa
C15 C15
LN/LNA LN / LNA
Axel Axel |
| type Type |
|
| bouwjaar Year |
|
| kenteken Registration |
|
| kleur Color |
|
| chassisnummer VIN |
|
| Auto in je bezit (2) Car in your possession (2) |
Visa Visa
C15 C15
LN/LNA LN / LNA
Axel Axel |
| type Type |
|
| bouwjaar Year |
|
| kenteken Registration |
|
| kleur color |
|
| chassisnummer VIN |
|
| Auto in je bezit (3) Car in your possession (3) |
Visa Visa
C15 C15
LN/LNA LN / LNA
Axel Axel |
| type Type |
|
| bouwjaar Year |
|
| kenteken Registration |
|
| kleur color |
|
| chassisnummer VIN |
|
| Eventuele opmerkingen Any comments |
|
Contributiebetaling en voltooiïng van je aanvraag Contribution Payment and completion of your request
De contributie bedraagt € 30.50 per jaar (januari-januari), maar voor het eerste jaar geldt een kennismakingstarief van € 28,00 . The fee is € 30.50 per year (January to January), but for the first year there is an introductory rate of € 28.00. Je kunt blijvend voor dit tarief in aanmerking komen door de vereniging te machtigen voor automatische incasso. You can continue to qualify for this rate by the association to authorize direct debit. Bij aanmelding na 1 juli betaal je tot aan het nieuwe clubjaar een gereduceerd bedrag van € 14,00. Upon registration after July 1 you pay a reduced amount of € 14.00 until the new club year.
Maak tegelijk met je aanmelding de contributie over op rekening 8974836 tnv Citroën Visa-Club te Purmerend (IBAN: NL33 INGB 0008974836, Make your application together with the fee to account 8974836 by the name of Citroen Visa Club Purmerend (IBAN: NL33 INGB 0008974836,
BIC: INGBNL2A) . BIC: INGBNL2A). Als
je betaling binnen is, ontvang je een welkomstpakket, een ledenkaart,
de statuten en het huishoudelijk reglement, een clubsticker en (indien
voorradig) het laatste clubblad. If
your payment has arrived, you will receive a welcome package, the statutes and bylaws, a club sticker and (when available) the last
newsletter. Houd rekening met enige verwerkingstijd . Consider some processing time.
Met
het aanvinken van het vakje hieronder verklaar je je akkoord met de
bovenstaande betalingsvoorwaarden en verklaar je tevens alle gegevens in
het formulier naar juistheid te hebben ingevuld. By checking the
box below you agree to the above payment terms and declare you provide
all the information in the form for accurate and correct.
|
| Ik ga akkoord met het bovenstaande* I agree with the above * |
Selecteer een optie. Select an option. |
Met een * aangegeven velden zijn verplicht Fields marked with an * are required
Doe je je aanmelding liever niet elektronisch? Do you prefer not to sign electronically? Download dan hier het papieren aanmeldingsformulier. Then download this paper form.
|
|
|